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交通反則告知書（青切符）記載事項（違反日時、場所、違反種別等）をご記入ください。

反則金納付の有無をご記入ください。例：平成29年12月1日納付済み

違反場所の交通量や道路形状等。例：10分間に歩行者10人、車両30台程度。道路は片側1車線のほぼ直線で見通し１００ｍ、道路幅８ｍ程度等

違反時の警察官との会話内容

違反時の天候

平日日中に電話連絡ができる電話番号

運転記録証明書の取り寄せ状況　例：未請求、請求中、手元にある等

意見の聴取や聴聞の出頭（呼出）通知　例：着（〇月●〇日出頭）・未着

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